说明：	1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2、申请人应如实填写本人的实际情况。 3、请按照栏目要求认真填写，或在适当的 内点选。 注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
申请人基本情况
姓名： 性别：  男　 女　出生年月： 　 民族：
身份证号码：
户籍所在地： 联系电话：
工作单位： 　 职业： 　 工作电话：
通讯地址： 邮政编码：
文化程度：  文盲　 小学　 中学　 大专以上
残疾类别：  言语　 肢体　 精神 智力　 视力　 听力
是否曾申请过法律援助：  是　 否前次申请时间： 　 申请编号：
上次申请援助的地点：
申请人在申请事项中的法律地位：
民事（行政、仲裁）： 原告　 被告　 第三人
刑事：  自诉人　 犯罪嫌疑人　 被告人　 被害者　 被害者近亲属　 其他
申请法律援助方式：
刑事辩护　 刑事被害人代理　 民事诉讼代理　 行政诉讼代理　 仲裁代理　 公证　 非诉讼调解
申请法律援助事项案由：
婚姻、家庭　 赡养、抚养、扶养　 工伤　 劳动纠纷　 损害赔偿　 请求抚恤金　 其他
申请事项法律状态：
尚未进入法律程序　   诉讼中（ 侦查 起诉 一审 二审 重审 再审）　 仲裁中　 调解中　 行政处理中　 行政复议中　 投诉无答复
申请法律援助的案情理由概述：